高龄手术本身就是一场冒险，
而当患者还是一名无法沟通的阿尔茨海默症老人时，
挑战便成倍增加。
近日，一位92岁胆总管结石梗阻患者，在重重困难下，完成了一场温暖而有力量的医疗救治。
深夜来电：一个“不可能”的超高危高龄患者
一个平凡周四晚上，值班室的电话响了。电话那头是一位养老院的工作人员——患者为 92 岁高龄老人，家住上海一家高端养老院，因胆囊炎胆结石发作，伴进行性加重梗阻性黄疸、急性胆系感染，被送往附近的医院，抗感染保守治疗无效，且无床位无法收治。对方说得很直接：那边没有床位，收不进去。
“你们能不能收？”
值班医生看了看初步资料后得知，老人病情复杂危重：除胆道梗阻感染外，肿瘤标志物显著升高，需警惕胆胰肿瘤；合并低钾低钠电解质紊乱、可疑心律失常、血液高凝、轻度贫血；同时患有阿尔茨海默病，躁动有攻击行为，无法配合各项检查操作，存在坠床、误吸、血栓、重症休克、多器官衰竭等多重致命风险，常规仅能保守治疗，手术风险极大。
但电话里对方最后提了一句：“ERCP能做吗？”
ERCP，全称是内镜逆行胰胆管造影术，是一种通过内镜解决胆管结石的微创手术。对这个合并多重高危基础病的 92 岁老人来说，这可能是解除胆道梗阻、挽救生命的唯一希望。
上海高端医疗：“失联”的家属与失语的病人
棘手的情况接连出现。
病人的女儿在美国，正在赶回国内的航班上，身边只有一位护工阿姨，而这位92岁的老人，还患有阿尔茨海默症，已经两三年不认得人了。
无法跟病人沟通，家属又不在身边，怎么办？
一个微信群迅速集结，普外科的贺文医生与家属都在其中。贺医生在群里详细询问过往病史、用药情况、手术史，女儿在那边一条一条地回复。信息一点点拼凑起来，情况比想象中更严峻：黄疸很严重、电解质紊乱……病人的状态其实已经相当危重。
基于这种情况，我们必须“告病重”。贺医生在群里一条条告知可能发生的风险，女儿在群里回复：“都接受的，都同意的，赶紧做吧。”
女儿说：“明天晚上八点才能到。”
那一刻，我们能做的，就是在他们到达之前，把能做的准备全部做好。
失控的检查：阿尔茨海默症患者的“不配合”
第二天一早，我们安排给老人做MRCP——一种专门看胆道的磁共振检查，比CT更清晰。但问题来了：做磁共振需要患者保持绝对安静、一动不动，而这位阿尔茨海默症老人，完全无法配合。
推去检查室的路上，老人就开始躁动不安。到了磁共振室，更是“哇啦哇啦”地喊叫，检查根本没法做。老人的情况不镇静根本没法配合检查。
诊疗一下子陷入僵局。没有清晰的影像报告，医生就像蒙着眼睛打仗。大家一筹莫展，怎么办？
“赶紧请麻醉科会诊！”
手术室外麻醉：一场不可能完成的任务？
会诊单开出去，麻醉科医生很快来了。我们的诉求是：能不能在镇静状态下，带病人出手术室去做MRCP？
医生犹豫：“手术室外麻醉，很有风险。”
的确，麻醉不是随随便便就能做的——设备、耗材、人员、应急预案，缺一不可。更何况，这位92岁的老人还有阿尔茨海默症，对麻醉药物的反应和耐受性都与常人不同，风险更高。
也有过“水合氯醛口服镇静”的建议，但水合氯醛这个方案，我们心里没底——很多地方已经不用这种方式了，而且对92岁的老人来说，口服镇静药的剂量和效果都充满不确定性。
事情又卡住了。
外科主任郑起医生和医院总经理（麻醉科）万里军医生决定亲自去看房间、看设备、看耗材，并进行了反复讨论。看着看着，大家有了新的想法：既然要做一次镇静，不如一次性把能查的都查了。老人肿瘤指标很高，光看胆道可能不够，万一是肿瘤导致的问题呢？
讨论的结论是：不如做一个PET-CT全身扫描，再加局部核磁，一次麻醉下把全身情况看个遍。这样对老人来说，少折腾一次；对诊断来说，信息更全面。
方案定下来了，但家属还没到场，决策没人能做。
“等明天患者女儿来了，跟她谈。”
从对抗到信任：一小时的电话说服
第二天，女儿如约而至。
但她听完我们的方案后，态度很坚决：“PET-CT有放射性，我不觉得合适。他有认知障碍，放射性的东西进去，排泄也有困难。”
“我只要做ERCP，直接把石头取出来。”
这时候，外院的CT平扫报告也出来了，确认看到了结石。但贺文医生耐心解释：平扫毕竟是平扫，结构上看不清，如果盲目做ERCP插进去，风险很大。万一除了结石还有因肿瘤引起的梗阻，盲目操作可能造成严重后果。
女儿还是坚持：“如果取掉还梗阻，我们认了，不用你们承担责任。”
事情再次陷入僵局。
关键时刻，万里军医生亲自打电话来了。
“我来跟家属沟通一下。”
电话谈了四十多分钟。万医生说：“在做ERCP之前，一定要先做一个检查，看清楚里面的情况。我们现在做这个麻醉，是非常轻的、很安全的那种。”他还解释了盲目操作的风险，以及对认知障碍患者来说，一次麻醉完成多项检查反而更稳妥。
女儿终于松口了：“你们这样子说，我懂了。我同意做MRCP，但放射性的那个先不做。”
行，那就MRCP。
麻醉启动：一切为了“安静”的十分钟
当天，麻醉团队、护士团队全部到位，带着设备出了手术室。
麻醉医生精准用药，老人终于安静下来，稳稳地躺进了磁共振舱。机器嗡嗡运转，图像一张张传出来。
报告出来了：结石明确，没有发现肿瘤。
所有人都松了口气。
手术成功：取出石头，留下温度
紧接着的ERCP手术，全院上下连夜紧急筹备。手术用了40分钟左右，顺利取出了一颗约1公分大的结石。
图 | ERCP术中取结石影像资料
常规情况下，做完这种手术要留置一根鼻胆管引流胆汁。但考虑到这位老人有认知障碍，很可能伸手去拔管子，医生团队决定不放鼻胆管，而是在胆道里放一个支架，撑开通路。等三个月后再做一次ERCP，十分钟就能把它取掉。
术后第二天，老人的黄疸明显退了，脸色有了红润感。家属很开心：“这么快就做好了，太顺利了。”
图 | 患者出院时与家属合影
*肖像已获得患者授权
万医生只说了一句：“我们做了该做的事情。”
高龄+认知障碍：手术麻醉的三道难关
万里军 麻醉科
上海百汇医院总经理、麻醉科医师
出诊地点：上海百汇医院（医保定点）
语言：普通话，英语
郑起 外科
主任医师、外科中心主任
出诊地点：上海百汇医院（医保定点）
语言：普通话，英语
费春松 外科
副主任医师
出诊地点：上海百汇医院（医保定点）
语言：普通话，英语
贺文 外科
出诊地点：上海百汇医院（医保定点）
语言：普通话，英语
这位92岁老人的成功救治，离不开麻醉团队的保驾护航。对于阿尔茨海默症患者而言，麻醉远不止“打一针睡一觉”那么简单。
第1关：药物敏感性高，风险翻倍
阿尔茨海默症患者大脑乙酰胆碱水平较低，术前需慎用抗胆碱能药物（如阿托品），否则可能加重认知功能紊乱。同时，吸入性麻醉药可能促进β-淀粉样蛋白的产生和沉积，有加重病情的潜在风险.
第2关：术后谵妄——看不见的并发症
高龄患者术后谵妄发生率显著升高，表现为意识混乱、躁动、昼夜颠倒等。对认知障碍患者而言，围术期脑健康保护是麻醉管理的重中之重。研究显示，使用右美托咪定等镇静药物，以及减少阿片类药物用量，有助于降低术后谵妄风险。
第3关：检查不配合——需要“精准镇静”
对无法配合磁共振等检查的认知障碍患者，麻醉科介入下的“镇静检查”是安全选项。但这需要跨学科团队的精密配合——麻醉医生评估风险、制定个体化用药方案，检查机构具备监护和急救能力，缺一不可。
上海高端医疗给家属的建议：如果家中老人有认知障碍且需要手术，请务必提前与麻醉医生充分沟通老人的认知状态、日常用药和既往病史，这直接关系到麻醉方案的个体化制定。
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